利尻町地域活性化推進事業補助金変更届

年　　月　　日

利尻町長　　　殿

申請者　　住　所

団体名　                      

代表者名                   印   

　　　　年　　月　　日付け利ま政策第　　号指令で交付の決定を受けた下記の事業について、次のとおり変更が生じたので報告いたします。

１．事業の名称

２．変更内容
（変更前）
　（変更後）

３．変更年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日

４.　変更事由
　

備考：事業内容の変更を行う場合は、申請時に提出した別紙2「事業概要」について、変更部分を朱書き表示したものを１部添付すること。