排水設備指定工事店証書換え交付申請書
年　　月　　日　
　利尻町長　殿	
	申　　　　　　　　請　　　　　　　　者	指定番号	　　第　　　　　　　号		
		指定工事店名（商店）及び所在地	
電話　　（　　）　　　　		
		代表者氏名	印　		
		変更の内容及び理由		

				

				

〔添付書類〕
１　変更の事実を証する書類
２　指定工事店証（別記第10号様式）。ただし、指定工事店変更届出書（別記第13号様式）に添付した場合は、不要