排水設備指定工事店証再交付申請書
年　　月　　日　
　利尻町長　殿	
	申　　請　　者	指定番号	　第　　　　　　　　　号		
		指定工事店名（商店）及び所在地	
電話　　（　　）　　　　		
		代表者氏名	印　		
	〔理由〕		

			

			

〔添付書類〕
１　住民票若しくは住民票記載事項証明書（個人）　１通
２　定款の写し及び登記簿の謄本（法人）　各１通
３　き損した場合は指定工事店証（別記第10号様式）