排水設備指定工事店変更届出書
年　　月　　日　
　利尻町長　殿
　第　　　　　号　　
指定工事店（商号）　　　　　　　　　　
代　表　者　氏　名　　　　　　　　印　	
	異　動　事　項	新	旧		
	指定工事店名（商号）				
	添付書類	　１　定款又は寄附行為及び登記簿の謄本（法人）
　２　指定工事店証	

	指定工事店所在地	　電話　　（　）	　電話　　（　）		
	添付書類	　１　住民票若しくは住民票記載事項証明書（個人）
　２　定款及び登記簿の謄本（法人）
　３　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　４　指定工事店証		
				
	代表者氏名				
	添付書類	　１　定款及び登記簿の謄本（法人）
　２　指定工事店証	

	役　　　　員	変　更　　　有　　・　　無		
	添付書類	　１　登記簿の謄本
　２　条例第６条の３第１項第４号イからニまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（別記第２号様式）		
				
	責任技術者氏名				
	添付書類	責任技術者証（別記第７号様式（乙））		
	
　(注)　指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要となります。