排水設備指定工事店届出書
年　　月　　日　
　利尻町長　殿
届出者　　　　　　　　印　
　下水道条例第６条の12の規定により、排水設備工事の事業のの届出をいたします。	
	指定工事店名			
	指定工事店所在地			
	代表者氏名			
	（廃止・休止・再開）の年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	（廃止・休止・再開）の理由			
〔添付書類〕
１　廃止届出書については、指定工事店証